BPJS Kesehatan Buka Suara soal Klaim Pneumonia tapi Dibayarnya ISPA

Liputan6.com, Jakarta - BPJS Kesehatan menanggapi terkait dispute klaim pneumonia tapi dibayarnya malah Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA). Adanya dispute ini diungkap oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia Budi Gunadi Sadikin pada 30 Agustus 2023.

Asisten Deputi Komunikasi Publik dan Hubungan Masyarakat BPJS Kesehatan Agustian Fardianto menjelaskan, pihaknya telah melakukan proses verifikasi berkas klaim rumah sakit sesuai dengan regulasi dan ketentuan yang berlaku, termasuk pembiayaan pneumonia dan ISPA.

Untuk memastikan proses verifikasi berkas klaim rumah sakit berjalan baik, tepat, dan profesional, seluruh verifikator BPJS Kesehatan juga telah tersertifikasi.

"Apabila terdapat perbedaan yang berujung pada dispute klaim, maka akan diselesaikan melalui Berita Acara Kesepakatan Bersama mengacu kepada Panduan Penatalaksanaan Solusi Klaim INA-CBGs," jelas Ardi, sapaan akrabnya kepada Health Liputan6.com melalui pesan singkat, ditulis Senin (11/9/2023).

"Panduan ini merupakan solusi yang dirancang Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan perhimpunan profesi kedokteran untuk menyelesaikan kasus-kasus dispute klaim."

Sebagai informasi, dispute klaim adalah ketidaksepakatan antara BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan atas klaim pelayanan.

Ada Klaim Pneumonia, BPJS Bayarnya ISPA

Menkes Budi Gunadi saat Rapat Kerja bersama Komisi IX DPR RI membeberkan, bahwa ada laporan pengajuan klaim pneumonia dari rumah sakit, tapi malah dibayarnya ISPA oleh BPJS Kesehatan.

"Nah, kemarin saya baru dengar ada masalah sedikit di BPJS. Ada yang mengeluh kalau rumah sakit udah diagnosis dan ngajuin klaimnya pneumonia, tapi dibayarnya ISPA sama BPJS. Soalnya (klaim pembayaran) ISPA itu lebih murah," ungkapnya di Gedung DPR RI, Komplek Parlemen Senayan, Jakarta, Rabu (30/8/2023).

Secara keseluruhan, data BPJS Kesehatan per Juni 2023, dari 13,2 juta tagihan klaim, 0,6 persen di antaranya yang tercatat sebagai status klaim dispute. Angka ini terbilang relatif rendah dibandingkan dengan jumlah tagihan klaim yang sudah terbayarkan.

"Kami juga memastikan komunikasi antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan setempat berjalan dengan baik," Agustian Fardianto melanjutkan.

"Dengan melibatkan peran Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB), kami juga berupaya menyelesaikan dispute klaim sesuai ketentuan yang berlaku."

BPJS Kesehatan juga menerapkan mekanisme pemberian Uang Muka Pelayanan Kesehatan kepada rumah sakit dan klinik utama untuk memperlancar arus kas keuangan fasilitas kesehatan (faskes).

Menurut Agustian Fardianto, hal ini dilakukan agar mitra fasilitas kesehatan bisa fokus meningkatkan mutu pelayanan kepada peserta yang semakin mudah, cepat, dan semua setara.

"Besaran uang muka tersebut disesuaikan dengan capaian indikator kepatuhan dan mutu layanan fasilitas kesehatan. Semakin baik layanan rumah sakit kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), maka kesempatan mendapatkan uang muka akan semakin besar hingga 60 persen," terang Ardi.

Kebijakan Verifikasi Klaim BPJS Beda-beda

Dikonfirmasi terpisah, Kepala Biro Komunikasi dan Pelayanan Publik Kementerian Kesehatan (Kemenkes) RI Siti Nadia Tarmizi mengakui kebijakan BPJS Kesehatan untuk verifikasi klaim pneumonia dan ISPA berbeda-beda di tiap daerah.

"Dianggap diagnosisnya ISPA, bukan pneumonia. Karena misalnya enggak ada rontgen. Kan bayar klaim ISPA lebih murah dari pneumonia," terangnya melalui pesan singkat.

"Nah, ada juga yang rontgen, tapi dianggap ISPA. Sering ada beda kebijakan di tiap BPJS (daerah)."

Merespons laporan dispute klaim pneumonia dan ISPA, Budi Gunadi Sadikin juga sempat bertanya, sudah ada rontgennya belum? Kondisi pneumonia yang berarti sudah ada infeksi paru bisa terlihat lewat rontgen.

"Saya tanya, udah ada rontgennya belum? Kalau ada rontgen kan keliatan tuh infeksi paru atau enggak," lanjutnya.

Hubungi Dirut BPJS Kesehatan

Setelah dilakukan penelusuran, Menkes Budi Gunadi menilai kebijakan klaim pembayaran untuk ISPA dan pneumonia rupanya masih berbeda-beda di tiap daerah.

Ia pun menghubungi Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti agar dapat menyeragamkan kebijakan klaim pelayanan ISPA dan pneumonia di rumah sakit.

"BPJS kebijakannya masing-masing daerah bisa beda-beda. Ada daerah yang langsung dikasih, ada daerah yang pelit, mungkin ditahan (bayar klaimnya)," terang Budi Gunadi.

"Kemaren udah ngomong sama Pak Ali Ghufron juga supaya tatalaksana ISPA sama pneumonia ini di seragamin lah Pak, supaya rumah sakit enggak usah engkel-engkelan setiap bulannya tuh berantem nagihnya yang mana."