Cara Ajukan Klaim Asuransi Kesehatan

Liputan6.com, Jakarta Mengurus klaim asuransi seringkali menjadi momok tersendiri bagi para pemegang polis. Bahkan karena faktor ini pula, tidak sedikit orang yang enggan membeli polis asuransi.

Sebenarnya, kunci keberhasilan pengurusan klaim sangat tergantung dengan kesepakatan antara pihak asuransi dengan pembeli polis. Kesepakatan ini terikat secara hukum. Oleh karena itu, perusahaan asuransi juga tidak akan sembarangan menolaknya.

Oleh karena itu, sebagai nasabah Anda wajib membaca dan memahami isi polis. Pemahaman terhadap isi polis ini sangat penting karena di dalamnya terdapat informasi mengenai mengenai hak dan kewajiban pemegang polis dan perusahaan asuransi sebagai penanggung.

Manfaat apa saja yang bisa diklaim oleh nasabah tergantung dari perjanjian yang tercantum pada buku polis tersebut. Mengenai tata cara mengajukan klaim asuransi khususnya untuk mendapatkan manfaat kesehatan dan klaim kematian, ikuti pembahasan dari Danaxtra, seperti dikutip Minggu (26/11/2017):

1. Klaim Asuransi Kesehatan

Ada dua sistem yang digunakan dalam klaim kesehatan yaitu Cashless dan Reimbursement. Apa bedanya?

Klaim Asuransi Sistem cashless

Sistem cashless adalah pengajuan klaim dengan menggunakan kartu asuransi khusus peserta. Saat pemegang polis dirawat di rumah sakit rujukan atau rekanan dari penanggung (perusahaan asuransi), ia tidak perlu membayar dengan uang tunai.

Dalam proses administrasi sistem cashless tersebut, penanggung akan bekerja sama dengan penyedia layanan pihak ketiga (third party administrator) dalam bidang administrasi.

Untuk memudahkan ilustrasinya, kita sebut saja penyedia layanan administrasi asuransi tersebut sebagai Perusahaan A. Berikut gambarannya:

Cara Klaim Sistem Cashless

Pada saat melakukan pendaftaran untuk dirawat, kartu peserta dan kartu identitas perlu ditunjukkan kepada petugas pendaftaran di loket khusus asuransi. Petugas pendaftaran akan menggesek kartu ke terminal Electronic Data Capture (EDC).

Dari situ, mesin EDC akan mencetak Letter of Authorization (LoA) yang menjelaskan manfaat yang dimiliki oleh nasabah serta status pertanggungan polis nasabah. Jika manfaatnya ada dan status pertanggungannya aktif, maka pihak penyelanggara layanan asuransi akan menyampaikan surat konfirmasi dengan detail limit jaminan dan kelayakan nasabah.

Dari situ nasabah dapat menikmati layanan kesehatan di rumah sakit yang dipilih tersebut. Pihak A akan melakukan case monitoring selama perawatan di rumah sakit berlangsung. Ketika pihak administrasi rumah sakit menyatakan proses administrasi telah selesai dan pasien diperbolehkan pulang, pihak rumah sakit akan mengirimkan tagihan akhir dan ringkasan medis kepada pihak A melalui faxmail.

Selanjutnya A akan melakukan pengecekan kelayakan tagihan dan ringkasan medis. Disetujui atau ditolak, hasil keputusan klaim cashless tersebut akan dikirimkan A ke pihak rumah sakit untuk disampaikan kepada nasabah.

Jika disetujui, surat keputusan klaim disetujui akan disertai dengan detail klaim asuransi yang dapat dibayar oleh peserta atau perusahaan asuransi. Apabila terdapat ekses klaim maka nasabah harus membayar sebelum meninggalkan rumah sakit. Jika klaim ditolak,pemberitahuan akan disertai penjelasan alasan penolakan ke pihak rumah sakit untuk disampaikan kepada nasabah.

Fasilitas cashless ini pada umumnya berlaku di seluruh jaringan rumah sakit yang bekerja sama dengan pihak penanggung baik di dalam maupun luar negeri.

Saksikan Video Pilihan di Bawah Ini:

Klaim asuransi sistem reimbursement

Dalam sistem reimbursement, pasien membayar semua biaya pengobatan kepada pihak rumah sakit ketika menjalani rawat inap. Setelah itu ia mengajukan klaim asuransi ke perusahaan asuransi terkait paling lambat 30 hari setelah keluar dari rumah sakit.

Saat pengajuan ini, ia harus melampirkan dokumen wajib serta berbagai dokumen pendukung. Pasien yang menggunakan fasilitas klaim reimbursement diharuskan mengisi dan menandatangani formulir pengajuan klaim perawatan rumah sakit dan menyerahkan Surat Keterangan Dokter (SKD).

Selain itu juga fotokopi identitas tertanggung yang berlaku, kuitansi dan rincian tagihan asli serta dokumen-dokumen pendukung yang dikeluarkan rumah sakit. Formulir pengajuan dapat diunduh melalui situs asuransi yang ia miliki.Di asuransi Sequis, pasien bahkan bisa mengajukan klaim secara elektronik dengan menggunakan aplikasi whatsApp dan Line, serta email. E-claim Sequis ini menerapkan total kuitansi maksimal Rp 3 juta per satu kali rangkaian perawatan. 

Klaim asuransi untuk yang tutup usia

Klaim meningggal dunia dapat dilakukan oleh ahli waris yang tercantum dalam buku polis jika tertanggung meninggal dunia. Pengajuan pembayaran klaim meninggal dunia terbagi atas dua kejadian.

Pertama, jika tertanggung meninggal dunia, pengajuan dapat dilakukan oleh ahli waris. Jika pemegang polis meninggal dunia, pengajuan dapat dilakukan oleh tertanggung atau ahli waris (jika tertanggung masih berusia di bawah 17 tahun).

Untuk pengajuan klaim ini ada persyaratan yang harus dilengkapi sesuai yang tercantum dalam buku polis serta sejumlah formulir yang harus diisi.

Klaim asuransi selain meninggal dunia

Selain dua jenis klaim di atas, pemegang polis juga memiliki hak mengajukan klaim lainnya yang sesuai dengan isi polis. Di antaranya klaim cacat total atau sebagian, klaim penyakit kritis dan klaim bebas premi.

Prosedur pengajuan ketiga klaim ini wajib menyertakan formulir pengajuan klaim dan keterangan dokter. Cara pengaduan klaim asuransiAda dua cara pengaduan klaim bagi nasabah yang memiliki polis individual, yaitu secara tertulis dan secara lisan.

Pengaduan tertulis biasanya bisa disampaikan melalui email ke customer care mereka atau alternatif lain melalui media social asuransi bersangkutan.

Sementara untuk pengaduan lisan dapat menghubungi customer care-nya atau datang langsung ke kantor pusat atau kantor cabangnya. Pada setiap pengaduan yang diterima oleh Customer Relation Officer (CRO), nasabah akan diberitahukan mengenai dokumen dan informasi yang harus dilengkapi agar pengaduan bisa diproses.

Setelah itu, petugas akan memberikan solusi berupa informasi hasil penyelesaian pengaduan melalui surat, email atau telepon dalam jangka waktu paling lama 20 hari kerja.Jika lebih dari 20 hari kerja nasabah belum mendapatkan solusi dan penyelesaian, nasabah akan dikirimi surat yang berisi informasi perpanjangan waktu hasil penyelesaian.

Sementara untuk nasabah dengan polis asuransi jiwa kredit, dan pemegang polis asuransi kumpulan/grup, pengaduan klaim bisa diajukan melalui service center atau call center asuransi tersebut. Pengaduan juga bisa diajukan melalui email.

Selanjutnya, nasabah akan menerima informasi hasil penyelesaian pengaduan melalui surat, email atau telepon. Jika dalam kurun waktu lebih dari 20 hari kerja belum dapat terselesaikan maka nasabah akan mendapatkan informasi perpanjangan waktu penyelesaian melalui surat, email atau telepon dan nasabah.

Apakah klaim asuransi terasa seperti momok bagi Anda? Selama semua persyaratan klaim terpenuhi, data lengkap, benar dan akurat, semestinya Anda tidak perlu ragu mengajukan klaim.